kaiyun中国登录入口办公室关于转发《夹江县2013年医疗保险付费总额控制实施方案》的通知

　　县级有关部门、县医保中心、定点医疗机构：

　　县人社局、发改局、财政局、卫生局制定的《夹江县2013年医疗保险付费总额控制实施方案》已经县政府同意，现转发你们，请认真组织实施。

　　kaiyun中国登录入口办公室

　　2013年7月19日

　　夹江县2013年医疗保险付费总额控制

　　实施方案

　　县人社局、县发改局、县财政局、县卫生局

　　根据《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）、《人力资源和社会保障部、财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）和市政府办《关于开展基本医疗保险付费方式改革实施意见》（乐府办发〔2013〕14号）等文件精神，为促进医疗机构规范医疗行为，从机制上控制医疗费用不合理的上涨，提高医疗服务水平和医疗保障水平，更好的保障参保人员基本医疗需求，结合我县实际，制定我县2013年医疗保险付费总额控制方案。

　　一、基本原则

　　（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需要，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快发展。

　　（二）科学合理。以定点医院前三年医疗费用和医疗保险支出数据为依据，考虑医疗成本上涨以及当年医保基金征收额和医疗服务变动、当前定点医院现状的普遍性，兼顾医院历史演变形成的特殊性，实行多因素系数确定。

　　（三）公开透明。坚持公开、公平、公正，并实行“预算和决算”过程与结果两公开。积极吸纳定点医院、监察、发改、财政、卫生等部门和民营医疗机构协会、用人单位及参保人员代表在协商过程中的合理化建议和意见。

　　（四）激励约束。建立适度合理的“结余留用、超支分担”的约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高服务质量的积极性和主动性。

　　（五）强化管理。运用综合手段，充分发挥医疗保险监督队伍、同行、社会、纪检、媒体等的监督作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平、服务质量、基金使用效率不降低。

　　二、实施范围

　　我县在乐山市境内的所有定点医疗机构的门诊统筹和住院统筹基金结算。

　　下列范围不纳入总额控制管理：

　　1．精神专科医院

　　2．乐山市境外就医

　　3．特殊门诊A类和职工医保个人账户结算

　　4．上年度城乡居民统筹基金支付额不足5万元、职工统筹基金支付额不足2万元的定点医疗机构

　　三、基本程序

　　（一）收集信息。收集分析基础数据与信息，确定年度基金支出预算。

　　（二）拟定原则。拟定各定点医院总额控制指标的分配原则，与定点医院进行集体沟通协商。

　　（三）核定总额。根据总额指标分配原则，确定各定点医院的总额控制指标。

　　（四）上报审批。经县人力资源和社会保障初审，报县政府讨论决定后，市人力资源和社会保障局审批执行。

　　（五）签订协议。将总额控制指标及结算办法纳入医疗保险服务协议管理内容，与定点医疗机构签订协议，按协议约定执行。

　　（六）信息公开。按开云全站登录官网的要求，将统筹总额核定过程、核定结果、结算办法和结算结果等相关信息纳入公开范围。

　　四、核定办法

　　一、全县年度基金支付总额的确定

　　1．城乡居民医保统筹总额“大盘”的确定。

　　根据2013年城乡居民医保统筹基金收入预算加上统筹基金累计结余10年分摊额，扣除市级调剂金（按2012年征缴的5%提取）、县级风险金（按2013年可使用统筹基金总额的5%提取）、大病保险费(20元/人)、特殊疾病门诊（A类）、精神病专科医院、门诊统筹（含一般诊疗费）和市境外就医基金预算的结余基金为我县2013年城乡居民医保统筹总额。

　　2．职工医保统筹总额“大盘”的确定。

　　根据2013年职工医保统筹基金收入预算加上统筹基金累计结余10年分摊额，扣除县级风险金（按2013年可使用统筹基金总额的5%提取）、特殊疾病门诊（A类）、精神病专科医院和市境外就医基金预算的结余基金为我县2013年职工医保统筹总额。

　　二、定点医疗机构住院付费总额控制指标的确定：城乡居民2013年总额预付测算，城镇职工2013年总额预付测算。

　　将医疗机构划分为三级医院，县人民医院、中医院、解放军42医院和其他二级医院、一级未定级医院、社区、乡镇卫生院，五个类别。以医疗机构近三年的历史数据为依据，统筹考虑物价上涨、参保人员医疗消费水平和医院级别、类别、服务能力、承担转诊转院、住院医疗服务量，服务范围和服务特色、实行基本药物制度情况、设置各类医疗机构费用增长调节系数，实行多因素系数法核定总额。基本公式为：总额控制指标=A×（1+N%……），A为统筹总额基数，N为各因素的调整系数。

　　1．各定点医院统筹总额基数的确定。以各定点医院2010年至2012年三年统筹总额的平均数为基数。

　　2．城乡居民各定点医院总额核定因素。

　　（1）物价上涨。以预测的2013年物价上涨指数3%计算，所有定点医院的统筹增加总额3%。

　　（2）定点医院级别、类别、服务能力。社区、乡镇卫生院，一级或未定级医院和其他二级医院增加30%。县人民医院、中医院、解放军42医院增加35% ，三级医院增加40%。

　　（3）转诊转院 。二级以上医院才能办理转诊转院手续，其他二级医院增加2%，县人民医院、中医院、解放军42医院 增加15%，三级医院增加20%。

　　（4）重特大因素。重大疾病住院倾向于二级及以上级别医院，其他二级医院增加2%，县医院、中医院、解放军42医院增加8% ，三级医院增加10%。

　　（5）基层因素。倾向实行基药的各定点医疗机构，社区、乡镇卫生院增加13%，一级或未定级医院增加5%，其他二级医院增加5%。

　　3．城镇职工各定点医院总额核定因素。

　　（1）物价上涨。以预测的2013年物价上涨指数3%计算，所有定点医院的统筹增加总额3%。

　　（2）定点医院级别、类别、服务能力。社区、乡镇卫生院，一级或未定级医院增加4%，其他二级医院增加7%。县人民医院、中医院 、解放军42医院增加9% ，三级医院增加12%。

　　（3）转诊转院 。二级以上医院才能办理转诊转院手续，其他二级医院增加2%，县人民医院、中医院 、解放军42医院 增加7%，三级医院增加12%。

　　（4）重特大因素 。重大疾病住院倾向于三级医院，三级医院增加5%。

　　（5）基层因素。实行基药的各定点医疗机构，一级或未定级医院增加5%，社区、乡镇卫生院增加8%。

　　三、城乡居民门诊统筹年度控制额。

　　按照《关于2013年城乡居民基本医疗保险门诊统筹和一般诊疗费有关政策的通知》乐人社发{2013}6号文件执行。

　　五、结算管理

　　进一步完善激励与约束机制，提高定点医院加强管理、控制医保费用和提高服务质量的积极性与主动性。实行基金总额控制、月度结算、年度决算。

　　（一）月度结算：

　　1．医疗机构当月申报基金不足月度支付限额的，按实支付，结余部分计入该医疗机构年度决算统计

　　2．医疗机构当月申报基金超过月度支付限额的，按当月支付限额支付，超额部分计入年度决算统计。

　　（二）年度决算：

　　1．结余留用：医疗机构年度基金申报额未超过年度控制总额，经考核合格，结余部分计入该医疗机构次年总额考核指标。

　　2．超额分担：医疗机构年度基金申报额超过核定控制总额的部分，经考核合格，由风险调剂金按以下方式分段分担：超5%以内的部分，医保基金按50%予以结算；超5%至10%的，超额部分医保基金按30%予以结算；超10%至20%的部分，医保基金按超额部分的10%予以结算；超过20%以上的部分，医保基金不予结算。

　　3．对严重违规违约后的总额结算办法。出现严重违反医疗保险政策和《医疗保险服务协议》行为的定点医院，按《医疗保险服务协议》约定结算。对违法违纪行为依法依纪从严处理。

　　4．对实行一般诊疗费和门诊统筹基金支付总额控制的医疗机构，将一般诊疗费和门诊统筹基金支付总额与住院基金支付总额拉通合并考核。

　　5．精神病专科医院继续按照乐人社发{2011}85号规定实行按住院床日支付管理。

　　6．动态调整。如因医改、医保制度和医疗服务价格等重大政策调整、影响范围较大的突发事件、医疗机构业务重大调整等因素，定点医疗机构医保基金付费总额控制额度需要相应调整时，由定点医疗机构提出申请，按分级管理原则审批和调整。

　　7．风险金的使用。风险金主要用于付费超额分摊和动态调整，当年结余部分滚存下一年度合并使用。

　　六、监督管理

　　县纪委监察局、人社局、卫生局、发改局、财政局、物价局要进一步加强对医疗保险付费总额控制工作的监督管理。