浙江诸*建设集团有限公司 “3·19”一般物体打击事故调查报告

2026年3月19日9时10分许，浙江诸*建设集团有限公司（以下简称“诸*公司”）在夹江县新场镇四川省新*兴碳纤维复合材料有限公司（以下简称“新*兴公司”）膜制氮房施工过程中发生一起物体打击事故，造成1名人员受伤，直接经济损失约16.5万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2026年3月23日，县人民政府成立了由县应急局、县公安局、县经济信息化局、县总工会、新场镇人民政府组成事故调查组，并邀请县检察院派员参加，县纪委监委成立追责问责审查调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经调查认定，浙江诸*建设集团有限公司“3·19”物体打击事故是一起因施工人员误拆除，生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不足、现场安全监管缺失，有关部门和属地政府监管不全面，安全监管人员专项排查、日常巡查不深入、不精准造成的一般生产安全责任事故。

一、事故发生经过及应急处置评估情况

（一）事故发生经过

2026年3月19日8时左右，诸*公司临时管道工丁**及其工友贾**（持有高处作业及焊接作业证）、尹**在新万兴公司膜制氮房开展L3冷干机进气阀门后端部分进、排气管道的拆除工作，贾**负责管道拆除，丁**负责协助，尹**负责现场协调，诸*公司项目现场负责人陈**未到现场进行监管。9时10分左右，拆除工作完成后，贾**在地面对已拆除的管道进行整理工作时，丁**爬上膜分离制氮M1机器上，对排气阀门前端的排气管道（不在此次拆除工作范围）进行拆除，因管道内存在压力，丁**被弹出的管道击中头部受伤。

（二）应急处置情况及评估情况

事故发生后新*兴公司现场人员立即向公司领导报告此事，同时拨打了120急救电话。9时30分左右，120救护车到达事故现场将丁**送往夹江县中医医院救治，目前正在浙江进行治疗。

接到事故报告后，县政府分管领导组织县应急局、县经济信息化局及新场镇人民政府相关人员第一时间赶赴事故现场，开展应急处置工作。责令涉事企业立即暂停相关管道拆除工作，对照事故原因深入开展隐患排查，对发现的问题隐患必须立即整改到位。同时要求新场镇人民政府会同涉事企业妥善做好伤者家属情绪安抚与后续治疗工作。

事故应急处置过程中，县级相关部门反应迅速，先期处置得当，信息上报、应急响应及时。现场处置科学快速、配合高效，无次生伤亡发生，舆情管控引导得当，未发生舆情事件。

二、基本情况  

（一）事故发生单位基本情况

诸*公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：浙江省诸*市陶*街道西*环路2*8号，法定代表人：周**，注册资本：壹亿贰仟叁佰捌拾捌万元整，成立时间：1984年01月04日，统一社会信用代码：91330681**********，经营范围：机电工程、建筑工程、市政公用工程、石油化工工程、电力工程、公路工程施工总承包，消防设施工程、建筑机电安装工程、建筑装修装饰工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、环保工程专业承包（凭建筑业企业资质证书经营）；压力管道安装，锅炉安装、改造、维修（凭有效许可证经营）等。特种设备生产许可证，证书编号：TS38*****-2028;建筑业企业资质证书，证书编号：D133******;承装（修、试）电力设施许可证，证书编号：4-3-002**-20*1。

诸*公司相关责任人员为：1.俞**，诸*公司项目总经理、主要负责人；2.陈**，诸*公司项目现场负责人、安全管理人员。

（二）相关单位基本情况

1.新*兴公司

新*兴公司，类型：其他有限责任公司，住所：夹江县新场镇星*村*社，法定代表人：刘**，成立时间：2009年5月22日，统一社会信用代码：91511126**********，经营范围：碳纤维及其他纤维增强树脂基复合材料和制品（飞行器、轨道交通、体育及休闲用品、舰船、汽车、医疗器械、工业机械）设计、研发、生产、销售及技术咨询服务；经营复合材料性能测试和材料评价业务；经营来料加工及委托加工业务；经营本企业自产产品、自制设备及技术的出口业务等。

2.中*工程集成设备有限公司

中*工程集成设备有限公司（以下简称“中*公司”），类型：有限责任公司(法人独资)，住所：北京市昌平区回龙*镇高新*街*号，法定代表人：李*，成立时间：2002年4月03日，统一社会信用代码：91110114**********，经营范围：制造标准、非标准成套机械设备、节能环保设备；工程勘察；工程设计；施工总承包；专业承包；劳务分包；建设工程项目管理等。

（三）项目基本情况

新*兴公司与中*公司于2022年4月10日签订Φ5m*10m热压罐设备买卖合同，由中*公司负责设备交付、安装、调试，合同总价860万元。中*公司与诸*公司于2022年9月10日签订热压罐项目部分管道装置设备采购合同，由诸*公司负责该项目管道的制造、安装、后期维护工作，合同总价100万元。2026年3月19日诸*公司在新*兴公司膜制氮房内开展工作内容为L3冷干机进气阀门后端部分进、排气管道拆除，为后续L3冷干机移位、膜制氮房扩容做准备。

（四）现场勘察情况

膜制氮房生产工艺流程为压缩→缓冲稳压→冷凝→制氮→缓冲→增压→储存→减压→热压罐，事故发生点为膜制氮房膜分离制氮M1机器上方L3冷干机排气阀门前端排气管道处。膜分离制氮M1机器高度约2.2米，上方为L3冷干机排气阀门前端排气管道，L3冷干机上方为进、排气管道，管道外径133mm、公称直径125mm、管内设计压力1.4Mpa、离地高度3.5米、管内气体为压缩空气，根据《压力管道规范 工业管道》（GB/T 20801.1-2025）第1.2a条，该管道不在压力管道范畴。

根据中*公司编制的冷干机移位方案，需拆除移位部分为L3冷干机进气阀门和连接阀门间的进、排气管道，需对拆除区间管道进行排气泄压后保证管路无压方可进行拆除作业。2026年3月18日，新*兴公司在施工前一天已将拆除区间管路进行排气泄压工作，并对区间所有阀门进行关闭和加装盲板，确保区间管路无压，施工现场已配备安全帽、安全绳、脚手架等安全防护用品。

    （五）人员伤亡及直接经济损失情况

1.受伤人员情况

丁**，男，61岁，330624************，户籍地:浙江省新*县镜*镇下**村3*号。

2.直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定，本次事故共造成直接经济损失约16.5万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经综合分析认定，现场作业人员丁**误拆除未进行泄压的管道，导致被弹出的管道击中头部受伤。

（二）间接原因分析

1.诸*公司落实安全生产主体责任不到位。一是安全教育培训和安全技术交底不到位，致使作业人员对此次管道拆除工作范围认识不足，作业现场存在误拆除行为；二是现场安全监管缺失，安全管理人员未到现场进行监管，导致作业人员误拆管道的不安全行为未能被及时发现并制止。

2.作业人员安全意识淡薄，对管道拆除工作认识不足。

3.地方党委政府和有关部门监管不全面。党委政府人员对临时性外包施工作业专项排查、摸排备案不全面，对临时作业、动态作业的日常安全监管不深入、不精准。

四、调查发现的主要问题

（一）事故单位

诸*公司落实安全生产主体责任不到位。一是安全教育培训和安全技术交底不到位，致使作业人员对此次管道拆除工作范围认识不足，作业现场存在误拆除行为；二是现场安全监管缺失，安全管理人员未到现场进行监管，导致作业人员误拆管道的不安全行为未能被及时发现并制止。

（二）县经济信息化局

县经济信息化局作为经济信息化局，安全监管人员对行业安全风险点把握不准确，专项整治排查多聚焦于企业生产运行隐患，对临时外包施工、检维修作业等专项排查不足。

（三）新场镇

新场镇作为属地政府，安全监管人员未常态化的将管道施工、设备拆除等临时外包施工作业进行摸排、监管，日常监管侧重于厂区普遍性隐患，对于动态作业的巡查不深入、不精准。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任单位的处理建议

1.诸*公司落实安全生产主体责任不到位。一是安全教育培训和安全技术交底不到位，致使作业人员对此次管道拆除工作范围认识不足，作业现场存在误拆除行为；二是现场安全监管缺失，安全管理人员未到现场进行监管，导致作业人员误拆管道的行为未能被及时发现并制止，对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由县应急局依据相关法律法规予以行政处罚。

2.新*兴公司落实了企业安全生产主体责任。与中*公司签订了《安全生产协议》，明确了各自的安全管理职责；制定了《外来施工人员管理制度》，对外来施工单位和人员资质进行了审核；施工前组织诸*公司施工人员和中*公司现场管理人员进行了入厂安全生产教育培训和现场技术交底，明确了施工技术要求规范和施工范围，并对施工管道提前进行泄压等安全处理措施；施工过程中安排了专人对施工现场进行安全监管，履行了发包单位的安全管理职责，建议不予处罚。

3.中*公司落实了企业安全生产主体责任。分别与新*兴公司和诸*公司签订了《安全生产协议》及《技术协议》等，明确各自的安全管理职责；编制了《项目安全生产策划书》与《施工方案》，建立健全了安全生产责任制、各项安全生产规章制度和操作规程；施工现场安排了专职现场安全管理人员，与新*兴公司一同对外来施工人员进行安全生产教育培训和技术交底，定期对项目施工现场进行巡查和监管，履行了总承包单位的安全管理职责，建议不予处罚。

（二）对事故相关责任企业责任人员的处理建议

1.丁**，诸*公司临时管道工，安全意识淡薄，对此次管道拆除工作认识不足，误拆除未进行泄压的管道，导致被弹出的管道击中头部受伤，对本次事故的发生负有直接责任。建议由诸*公司依据公司相关规章制度予以处理。

2.俞**，诸*公司项目总经理、主要负责人，未能切实履行企业主要负责人安全管理职责，领导、督促教育培训工作不力，未检查公司外派施工项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由县应急局依据相关法律法规予以行政处罚。

3.陈**，男，诸*公司项目现场负责人、安全管理人员，履行企业安全管理人员安全管理职责不到位，一是开展生产安全事故隐患排查治理和教育培训、安全技术交底工作不力；二是未对施工作业现场开展安全监管，未及时发现和制止作业人员误拆除管道的不安全行为，对本次事故的发生负有重要管理责任。建议由县应急局依据相关法律法规予以行政处罚。

（三）对属地党委、政府及相关公职人员的处理建议 

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面的问题党委政府查组移送追责问责审查调查组。相关处理意见，由县纪委监委提出。

六、事故主要教训

（一）生产经营单位履行安全生产主体责任不到位。此次事故充分暴露出诸*公司落实安全生产主体责任不到位。一是安全教育培训和安全技术交底不到位，致使作业人员对此次管道拆除工作范围认识不足，作业现场存在误拆除行为；二是现场安全监管缺失，项目现场未安排安全管理人员进行监管，导致作业人员误拆管道的不安全行为未能被及时发现并制止。

（二）从业人员安全意识淡薄。该起受伤事故中，现场作业人员误拆除未进行泄压的管道，暴露出员工安全风险意识淡薄，对管道拆除工作认识不足，不具备基本的风险辨识能力。

七、事故整改和防范措施

（一）提高政治站位，切实增强责任感和紧迫感。各镇（街道）、各部门要认真学习领会习近平总书记关于安全生产的重要论述，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持人民至上、生命至上，坚守“红线意识”“底线思维”，筑牢“安全防线”，落实“党政同责、一岗双责”要求，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。切实增强责任感紧迫感，以高度的政治自觉和极端负责的态度抓严抓实安全生产工作，保障人民群众生命财产安全。

（二）进一步严格落实企业安全生产主体责任。事故相关单位要认真吸取事故教训，进一步强化企业主体责任落实，举一反三，召开“3·19”一般物体打击事故警示教育会，分析事故原因、责任，深入查找并解决安全生产工作中存在的薄弱环节和突出问题，确保安全措施落实到位，做到不安全不作业，强化一线安全管理监管力量，对关键岗位和关键作业环节应重点监管和监控。

（三）压紧压实监管责任。一是各镇（街道）要认真落实属地安全生产监管职责，采取有效措施提高安全巡查检查质效，督促辖区内企业切实履行安全生产主体责任；二是各部门要切实履行安全生产行业监管责任，不断强化安全监管队伍能力建设，依法查处安全生产违法违规行为，压紧压实企业安全生产主体责任，督促企业建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全教育和培训及安全技术交底工作，确保安全生产。

（四）举一反三，全面加强安全生产工作。各镇（街道）、各部门要加强督导检查，坚持红线思维、底线思维、主动作为，抓好风险分析研判，摸准弄清本辖区、本行业领域容易发生事故的关键风险、重点环节、分类制定管控措施，加大监督检查和监管执法力度，全面排查治理风险隐患，牢牢守住安全底线，有效防范事故发生。

浙江诸*建设集团有限公司

“3·19”一般物体打击事故调查组

                             2026年7月15日