夹江新场夹江康*陶瓷有限公司 “5·24”一般高处坠落事故调查报告

2023年5月24日11时50分左右，夹江康＊陶瓷有限公司（以下简称“康＊公司”）窑炉生产线发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失100万。

事故发生后，相关单位负责人及相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故救援工作。2023年5月25日，县人民政府依法成立了由县应急局、县纪委、县公安局、县司法局、县经信局、县总工会、县信访局组成的事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅有关资料及分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

1．事故时间：2023年5月24日11时50分左右

2．事故单位：康＊公司

3．事故地点：康＊公司窑炉生产线屋面烟囱处

4．业别：非金属矿物制品业

5．企业性质：有限责任公司（自然人独资）

6．事故类别：高处坠落

7．事故性质：责任事故

8．直接经济损失：100万元人民币

9．伤亡情况：死亡1人

姓名性别年龄民族住址职业伤害程度

吴＊＊男49岁汉族夹江县新＊镇＊＊村5组杂工死亡

二、事故单位基本情况

康＊公司，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：夹江县新场镇红＊村＊社，法定代表人：郭＊，成立日期：2009年6月18日，统一社会信用代码：91511126＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊，注册资本：1000万（元），经营范围：陶瓷产品生产、销售；陶瓷原材料购销（危险化学品除外）；陶瓷产品进、出口贸易。

三、事故发生经过及应急处置情况

1．事故发生经过

为创建B级环保企业，康＊公司决定拆除窑炉生产线烟囱。因康＊公司没有拆除此类作业的工人，2023年5月11日，公司行政办主任、安全管理人员郭＊＊请求正在康＊公司承包库房和料仓隔墙以及输送带打围等劳务工作的夹江县澜＊机械设备有限公司（康＊公司长期合作伙伴）总经理周＊＊帮忙联系临时工拆除烟囱。2023年5月12日，在周＊＊的帮助下，康＊公司以日薪320元临时雇佣了李＊＊、徐＊＊、李＊＊进行烟囱拆除工作（其中李＊＊持有高处作业证，李＊＊、徐＊＊无证）。5月20日，为加快烟囱拆除的效率，郭＊＊联系李＊＊希望他帮忙多找些人来拆除烟囱，只要李＊＊找的人通过了公司的审查，就能作业。5月23日李＊＊询问吴＊＊（未持有高处作业证）是否接受这份工作，吴＊＊表示先到拆除现场看看再决定，5月24日8时，李＊＊带吴＊＊到达拆除现场，吴＊＊研判后随即答应接受这份工作。由于吴＊＊已在作业现场，李＊＊想着先工作一上午，待中午休息时间再与郭＊＊报告，于是李＊＊、徐＊＊、李＊＊、吴＊＊开始了当日拆除工作。李＊＊和徐＊＊先通过料场处爬梯上到窑炉生产线屋面（距离地面11m），顺着檩条走到烟囱处将安全绳系于檩条后开始作业：李＊＊负责切割烟囱，徐＊＊负责递送材料、工具。吴＊＊、李＊＊在地面制作覆盖烟囱的支架，支架制作好后，吴＊＊爬上屋面将支架通过绳索拉上屋面，之后在屋面递送材料、休息。11时40分左右，李＊＊、徐＊＊、吴＊＊准备下屋面去吃午饭，于是解开系在烟囱檩条处的安全绳挂钩开始往爬梯处行走，11时50分左右，吴＊＊在屋面行走过程中踩破彩钢瓦坠落地面受伤。

2．应急处置情况及评估情况

吴＊＊受伤后，窑炉生产线当班工人立即拨打了120急救电话，同时向郭＊＊电话报告此事。大约20分钟后，“120”救护人员到场将吴＊＊送往夹江县中医医院救治，后家属要求转诊四川大学华西医院，当日17时，伤者在转诊四川大学华西医院救治途中因伤情加重，经抢救无效死亡。

事故发生后，公司立即向新场镇人民政府进行报告。新场镇、县应急管理局、县公安局、县经信局等相关单位接报后第一时间赶赴事故现场进行应急处置，责令公司涉事项目及类似作业项目暂停施工，并督促公司做好死者善后工作。

经评估，本次事故应急处置指挥得当、分工明确、及时有效，未发生次生事故，也未造成损失的扩大和不良社会影响。

3．善后处理情况

事故发生后，经相关单位、属地协调，善后工作已得到妥善解决，没有因事故引发社会不稳定因素。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

吴＊＊无证从事高处作业，安全意识淡薄，对屋面作业存在的事故风险认识不足，在未采取安全防护措施的情况下在屋面行走，踩破彩钢瓦从屋面坠落地面造成自身死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

康＊公司未全面履行安全生产主体责任。一是公司未针对烟囱拆除作业进行风险辨识、隐患排查，及时发现并消除作业人员在屋面彩钢瓦（轻质型材）上行走时存在事故隐患；二是作业现场安全管理缺失，事发前作业现场无人监管，导致公司未及时发现作业人员未经培训上岗、未持证上岗。

（三）事故性质

调查认定：夹江新场夹江康＊陶瓷有限公司“5·24”一般高处坠落事故是一起因作业现场安全设施缺失、现场安全管理缺位造成的一般生产安全责任事故。

五、处理意见

1．吴＊＊，男，康＊公司临时雇佣人员，无证从事高处作业，安全意识淡薄，对屋面作业存在的事故风险认识不足，在未采取安全防护措施的情况下在屋面行走，踩破彩钢瓦从屋面坠落地面造成自身死亡，对事故的发生负有主要直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2．郭＊，女，康＊公司总经理，公司安全生产第一责任人，未认真履行企业主要负责人安全管理职责，未有效落实安全风险管控，未督促和检查屋面作业现场安全生产工作，对本次事故的发生负有重要全面领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由夹江县应急管理局给予郭＊行政处罚。

3．郭＊＊，男，康＊公司行政办主任、安全管理人员，未认真履行安全管理职责，未及时发现并消除作业人员在屋面彩钢瓦（轻质型材）上行走时存在事故隐患，事发当天未有效落实现场安全管理工作（及时发现并制止吴＊＊未经培训上岗、未持证上岗的行为），对本次事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由夹江县应急管理局给予郭＊＊行政处罚。

4．康＊公司未全面履行安全生产主体责任。一是公司未针对烟囱拆除作业进行风险辨识、隐患排查，及时发现并消除作业人员在屋面彩钢瓦（轻质型材）上行走时存在事故隐患；二是作业现场安全管理缺失，事发前作业现场无人监管，导致公司未及时发现作业人员未经培训上岗、未持证上岗，对本次事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由夹江县应急管理局给予康＊公司行政处罚。

六、防止同类事故发生的措施

（一）汲取事故教训，强化安全技术措施的编制。康＊公司要深刻汲取“5·24”一般高处坠落事故教训，召开事故警示教育会，不断提高员工安全意识，进一步强化企业主体责任落实，规范工作流程，严格落实先编制后交底再作业，切实提高安全管理水平。

（二）举一反三，强化作业现场安全管控。康＊公司要全面落实现场安全管理人员到岗履职行为，提前做好安全风险预控分析，做到操作“零”意外、安全“零”违章，同时加大对作业现场监督检查力度，严查各类违章，规范作业人员行为，确保作业人员不触及安全“红线”。

（三）进一步落实监管责任。夹江县经济和信息化局、夹江县新场镇人民政府要坚持“生命至上、安全第一”的发展理念，严格落实“三管三必须”原则，认真履行监管职责，督促本行业、本辖区域内生产经营单位开展同类事故隐患排查治理工作，督促事故单位加强事故防范、落实措施整改。

夹江康＊陶瓷有限公司“5·24”

一般高处坠落事故调查组

2023年6月28日